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精準醫(yī)療 “核”你同行——核醫(yī)學案例分享十一
日期:2024-06-15 瀏覽量:1568

臨床核醫(yī)學是利用放射性核素示蹤原理和輻射生物效應進行疾病診斷和治療的新興學科,其應用充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學精準診療的發(fā)展趨勢。核醫(yī)學在疾病的早期 “定位”“定性”“定量”“定期”診斷和對特定疾病的靶向治療上具有獨特且不可替代的作用。我院核醫(yī)學科精選部分病例進行分享,以期總結(jié)臨床經(jīng)驗,拓寬診療思路,提高對疑難病例的診療水平。

病例:

患者,中年女性,5個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腕部皮疹,小米粒樣,后逐漸融合,伴有癢感、發(fā)紅等不適,后逐漸出現(xiàn)雙上肢、軀干、頭面部及下肢皮疹。后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高為39℃,發(fā)熱時伴憋喘,雙腕疼痛,皮疹較前加重。

診療經(jīng)過:

患者先后就診于多家醫(yī)院、多個科室,曾被診斷為“蕁麻疹”“過敏”“成人Still病”“藥物性肝損傷”等,期間病情反復,未見徹底好轉(zhuǎn)。

完善實驗室檢查

大小便常規(guī)、類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、HLA-B27、肌炎抗體譜、女性腫瘤標志物、結(jié)核PPD試驗、病原學九項、抗鏈球菌溶血素、巨細胞病毒抗體、EB病毒抗體、布魯氏抗體、甲狀腺功能三項、新冠病毒核酸檢測等未見異常。

血常規(guī)示白細胞12.68×109/L,中性細胞7.43×109/L;肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶506U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶366U/L,乳酸脫氫酶995U/L;血沉38mm/h,降鈣素原0.211ng/ml,C反應蛋白19.3mg/L;鐵蛋白>2000.0ng/mL。

完善影像學檢查

彩超示肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。胸部CT平掃:雙側(cè)腋窩增大淋巴結(jié)。

病理學檢查

患者先后四次行穿刺活檢1.左大腿皮膚活檢:可見淋巴樣細胞浸潤2.右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)穿刺活檢:淋巴組織增生3.骨髓穿刺:符合反應性骨髓象4.肝穿刺活檢:中度小葉性肝炎。

為明確病情,完善PET/CT檢查

PET/CT示全身多處淋巴結(jié)、多處骨骼及脾臟代謝異常,考慮系統(tǒng)性疾?。▓D示);顯像劑攝取最高者位于右側(cè)頸部Ⅱ區(qū),SUVmax約19.6。

圖片1.jpg

圖 全身多處淋巴結(jié)、骨骼及脾臟代謝異常。

經(jīng)多學科會診,對右側(cè)頸部代謝最高的淋巴結(jié)進行了完整切除活檢,病理示外周T細胞淋巴瘤-非特指型。

病例相關(guān)知識:

外周T細胞淋巴瘤(PTCL)是一組起源于胸腺后成熟T淋巴細胞的高度異質(zhì)性的侵襲性非霍奇金淋巴瘤(NHL),我國發(fā)病率約占NHL的25-30%,明顯高于歐美。外周T細胞淋巴瘤-非特指型(PTCL-NOS)是最常見的PTCL亞型,約占26%,多見于中老年人,中位發(fā)病年齡55-59歲,無明顯性別差異。臨床表現(xiàn)無特異性,多表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大,半數(shù)伴發(fā)不明原因發(fā)熱38℃以上,消瘦6個月內(nèi)體重下降10%以上,盜汗等癥狀;結(jié)外常累及皮膚及皮下組織、肝脾、消化道、甲狀腺及骨髓等。PTCL-NOS具有高度侵襲性,疾病進展迅速,總體預后不良,早期診斷及早期治療將有利于延長患者生存期。值得注意的是,PTCL的病理診斷建議切除活檢或切取活檢,不推薦單獨細針穿刺。

基于PET/CT生物靶區(qū)的活檢

組織病理學診斷是腫瘤診斷的“金標準”。臨床一般在內(nèi)鏡、超聲、CT或MR引導下穿刺、鉗取,或者直接通過手術(shù)的方式切取、切除等方法取出病變組織,來完成病理定性、腫瘤組織學亞型分類、分子病理檢測等?;顧z病理可對絕大多數(shù)送檢病例做出明確的診斷。PET/CT全身顯像能夠直接展示全身所有的代謝異常病灶,即生物靶區(qū),能夠幫助臨床明確采集病理組織部位,提高??活檢成功率和診斷率。?其優(yōu)勢如下: 

(1)腫瘤原發(fā)灶及最高分期轉(zhuǎn)移灶活檢。PET/CT無創(chuàng)全身腫瘤診斷分期,可對腫瘤轉(zhuǎn)移患者中最高臨床分期的轉(zhuǎn)移病灶或原發(fā)病灶進行活檢,提高活檢手術(shù)安全性。

(2)腫瘤活性部位活檢。對于PET/CT檢查提示合并腫瘤壞死的患者,針對高代謝病灶進行活檢,避開壞死組織,可減少無效活檢。

(3)治療后殘余病灶、耐藥后進展病灶活檢。對于PET/CT檢查提示腫瘤治療后殘余病灶、靶向藥物治療后耐藥患者,在完成全身再分期后,還可明確復發(fā)轉(zhuǎn)移灶病理學亞型、有無腫瘤組織學類型轉(zhuǎn)化及腫瘤驅(qū)動基因改變。

(4)多重癌活檢。對于PET/CT檢查懷疑多重癌患者,可針對不同病灶活檢。

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(張峻圍 關(guān)祥禎)


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