臨床核醫(yī)學(xué)是利用放射性核素示蹤原理和輻射生物效應(yīng)進(jìn)行疾病診斷和治療的新興學(xué)科，其應(yīng)用充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)診療的發(fā)展趨勢。核醫(yī)學(xué)在疾病的早期　“定位”“定性”“定量”“定期”診斷和對(duì)特定疾病的靶向治療上具有獨(dú)特且不可替代的作用。我院核醫(yī)學(xué)科精選部分病例進(jìn)行分享，以期總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，拓寬診療思路，提高對(duì)疑難病例的診療水平。

病　例?

老年女性，主訴“發(fā)現(xiàn)頸部腫物1月”入院?；颊?月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部腫物，約雞蛋大小，可隨吞咽上下移動(dòng)，有聲音嘶啞、飲水嗆咳，睡眠時(shí)有憋喘，無疼痛，無心慌、多汗等不適。

彩超：甲狀腺右側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)，TI－RADS　4B級(jí)；甲狀腺雙側(cè)葉多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)TI－RADS　3級(jí)。

查體：左側(cè)甲狀腺觸及一3.0cm×3.0cm腫物，質(zhì)韌，界清，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能正常，血鈣：3.55mmol／L（正常參考值2.03－2.7），血磷：0.71　mmol／L（正常參考值0.8－1.6），堿性磷酸酶177U／L（正常參考值30－150），甲狀旁腺激素（PTH）：587.500pg／ml（正常參考值15－65）。

臨床診斷：1．甲狀腺腫物2．甲狀旁腺功能亢進(jìn)3．高鈣血癥。既往史無特殊。為進(jìn)一步明確病情，完善ECT甲狀旁腺顯像。

ECT甲狀旁腺顯像所見：

靜脈注射99mTc－MIBI后，分別于20min及2h行頸部及上胸部前位靜態(tài)平面顯像示：早期像甲狀腺右葉放射性分布欠均勻，左葉形態(tài)失常，中上部可見類圓形結(jié)節(jié)灶，邊緣放射性濃聚，中心放射性減低。延遲顯像甲狀腺左葉中上部仍可見放射性濃聚灶，余雙葉甲狀腺放射性減淡。

ECT檢查結(jié)論：甲狀腺左葉中上部99mTc－MIBI高攝取灶，結(jié)合PTH升高，考慮功能亢進(jìn)的甲狀旁腺，請(qǐng)結(jié)合病理。

患者同期甲狀腺CT平掃檢查所見：

甲狀腺形態(tài)增大，雙葉見類圓形低密度影，大小分別為2.4×2.9cm（左，紅箭），0.7×1.1cm（右，綠箭）。

手術(shù)及病理結(jié)果：患者于本院行全麻下雙側(cè)甲狀腺全切＋左側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)＋中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中探查甲狀腺左側(cè)葉見腫大的甲狀旁腺與其緊密相連。術(shù)后病理：甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)狀增生；甲狀旁腺腺瘤伴壞死囊變；甲狀腺右側(cè)葉甲狀腺乳頭狀癌，兩灶。

術(shù)后第二天復(fù)查PTH：7.670　pg／ml（正常參考值15－65）；術(shù)后第四天復(fù)查血鈣：2.12mmol／L（正常參考值2.03－2.7），血磷：1.14　mmol／L（正常參考值0.8－1.6），堿性磷酸酶138U／L（正常參考值30－150）。

病例相關(guān)知識(shí)：

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（hyperparathyroidism，HPT）是體內(nèi)甲狀旁腺激素（PTH）分泌過多，導(dǎo)致患者體內(nèi)鈣、磷代謝異常的一種疾病?？煞譃樵l(fā)性HPT、繼發(fā)性HPT和三發(fā)性HPT。

原發(fā)性HPT是由于甲狀旁腺本身病變引起PTH分泌過多，通過對(duì)骨和腎起作用，導(dǎo)致高鈣血癥和（或）低磷血癥、腎結(jié)石、以皮質(zhì)骨為主骨吸收增加等臨床癥候群，發(fā)病高峰為60歲左右，女性多見。原發(fā)性HPT約80％由單發(fā)甲狀旁腺腺瘤引起，約20％由甲狀旁腺增生或多發(fā)甲狀旁腺腺瘤引起，不到1％由甲狀旁腺腺癌引起。

繼發(fā)性HPT是由于甲狀旁腺以外各種原因?qū)е碌牡外}血癥刺激甲狀旁腺增生分泌過多PTH所致，可見于慢性腎病、骨軟化癥、維生素D缺乏與羥化障礙等多種疾病。三發(fā)性HPT是在繼發(fā)性HPT基礎(chǔ)上，由于腺體受到持久刺激，發(fā)展為功能自主的甲狀旁腺增生或腫瘤，自主分泌過多PTH所致，常見于慢性腎病和腎臟移植后，臨床少見。

HPT的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，一些原發(fā)性HPT患者由于疾病早期臨床癥狀不明顯易被忽視，而得到早期診斷的患者多是在健康查體中發(fā)現(xiàn)了PTH、血鈣、血磷異常。

原發(fā)性HPT首選手術(shù)治療，最經(jīng)濟(jì)、有效，絕大部分可治愈，繼發(fā)性HPT早期可通過去除病因、保守治療，但部分發(fā)展到重度繼發(fā)性HPT或三發(fā)性HPT也需手術(shù)治療。但由于甲狀旁腺位于甲狀腺雙葉上下極背側(cè)，體積較小，位置又可異位在縱隔內(nèi)、氣管和食管間等，常見的超聲、CT等解剖影像檢查技術(shù)往往很難定性或定位病變，術(shù)前準(zhǔn)確診斷和定位病灶是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

ECT甲狀旁腺顯像：

ECT甲狀旁腺顯像能夠幫助診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)并定位異常甲狀旁腺腺體，特別是能提高異位甲狀旁腺的發(fā)現(xiàn)率，在甲狀旁腺亢進(jìn)癥的診療過程中具有獨(dú)特優(yōu)勢。甲狀旁腺顯像常用的方法包括99mTc－MIBI／99mTcO4－顯像減影法、99mTc－MIBI雙時(shí)相法。

上圖為胸骨上窩異位甲狀旁腺腺瘤（案例來自網(wǎng)絡(luò)）。

本例患者懷疑“甲狀腺癌”，擬行手術(shù)治療，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血PTH升高，鈣磷代謝異常，臨床提示患者同時(shí)存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)，術(shù)前定位功能亢進(jìn)的甲狀旁腺腺體，能有效減少術(shù)中探查對(duì)患者帶來的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。在本例99mTc－MIBI雙時(shí)相顯像中，我們觀察到甲狀腺左葉中上部有一個(gè)異常放射性不均勻濃聚灶，提示為功能亢進(jìn)的甲狀旁腺，與患者同期甲狀腺CT檢查示囊實(shí)性結(jié)節(jié)吻合，術(shù)后病理證實(shí)為左側(cè)甲狀旁腺腺瘤，甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)為甲狀腺乳頭狀癌。（錢紅?關(guān)祥禎）